BOB全站BOB全站BOB全站，被视为心血管疾病防控的最后一个关口。近年来，虽然慢性心衰的器械治疗技术有了长足发展，但药物治疗仍是基石，仍是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。

　　1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的 心脏循环治疗时代 ；

　　再到1990年代开始的 神经激素抑制时代 ，使得慢性心衰的治疗得以不断改善。

　　从20年前完成的RALES研究到此后结束的EMPHASIS-HF研究，有力地展示了盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在慢性心衰治疗中具有重要地位，出现了由血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、β受体拮抗剂与MRA组成的慢性心衰治疗“金三角”。 然而，“金三角”治疗方案尽管在一定程度上降低了心衰死亡率和发病率BOB全站，但仍存在患者预后较差、反复入院等问题，因此心衰的临床治疗仍需使用便捷且有效性、安全性更高的新药物来进一步降低死亡率、再入院率，改善收缩性心衰患者生活质量。

　　“新四联”方案《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 ， 将标准的“金三角”方案改为“新四联”标准治疗方案 ，它是在以往“金三角”治疗的基础上加用了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如恩格列净、达格列净。 心脏能量产生主要依赖于脂肪酸的氧化，其次是葡萄糖、乳酸和酮体。心衰发作的时候，葡萄糖氧化和酮体功能增加。而SGLT2i就可以通过增加酮体的生物利用度来改善心衰患者的心脏能量供应，所以很多科学家在发现SGLT2i除了降低血糖之外，还有潜在的心血管保护作用，就开始对其进行研究。 SGLT2i被写入国际权威的欧洲心脏病学会2021年心衰指南，也意味着指南心衰治疗模式已从“金三角”变成了“新四联”。

　　研究发现： “新四联”治疗方案与传统“金三角“治疗方案相比，可显著降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险BOB全站，降低50%的心血管死亡风险，降低68%的心衰入院风险以及47%的全因死亡风险。

　　虽然“新四联”的治疗方式已成为新的心衰治疗组合，但目前不少医生常按照传统的“五步法”给药顺序：从ACEI/ARB开始，第2步使用β受体阻滞剂，第3步使用MRA，第4步使用ARNI，最后使用SGLT2i，并建议在开始下一种药物前需先达到每一种药物的靶剂量，可能需要≥半年的时间来处方所有推荐的治疗方案，这期间可能造成患者的心衰恶化及心血管死亡。

　　而去年3月由英国格拉斯哥大学的John J V McMurray教授和美国著名的心衰专家Milton Packer教授在Circulation杂志发表的研究则提出：对于射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）人群建议实行“三步走”策略。

　　β受体阻滞剂是治疗心衰最有效的药物，特别是在降低猝死发生率上。 SGLT2i可显著降低心衰住院风险，并且可能降低β受体阻滞剂使用后可能发生的短期内心衰恶化风险。

　　如果患者的收缩压100 mmHg，在使用ARNI前先评估在低血压情况下药物的耐受性， 可以考虑先使用ARB类药物再改用ARNI。 低血压时，药物可以重复给药或者调整利尿剂的剂量。

　　第3步：血钾正常且肾功能未严重受损的患者，则在第2步的1~2周内添加MRA。

　　ARNI和SGLT2i对于肾功能和钾稳态的改善作用 ，可能会增加患者对MRA的耐受性，加用MRA对肾功能改善和血钾更安全。因此，若患者有严重低血压，可以考虑在第二步使用MRA。在停用静脉利尿剂几天后，如果患者血容量正常，肺部无啰音和腹水，外周水肿消退，可以开始应用β受体阻滞剂。

　　“三步走”的治疗方式可以让患者在4周内用上四联疗法的所有药物，比前述的“五步法”缩短了很多时间，按照该方式用药可能更好地减少死亡和住院风险，同时保证了治疗的耐受性，对心衰治疗效率的提升有帮助。

　　“新四联”用药分析《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对用于HFrEF的药物推荐：

　　达格列净or恩格列净推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IA）。

　　沙库巴曲缬沙坦钠推荐替代ACEI，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IB）BOB全站。