腹痛、腹泻、恶心、呕吐，很多急诊就诊病人，都是以这样“又痛又拉又吐”的胃肠炎症状为主诉。

　　但单纯“急性胃肠炎”在很多情况下只是表象，如果不仔细鉴别，误诊的可能性会高到你不敢合眼、不敢接下一个值班。

　　患者男，49岁，因呕吐于2017年8月14日11：00左右至卫生室就诊。

　　8月18日，经当地人民调解委员会调解，医方一共补偿患方11万元。（来源：基层医疗事故互助基金）

　　这位医生的误诊经历并非个例，为了让大家对急性心肌梗死无典型临床症状者有更为清晰和敏感的认识，我们特意挑选了其他9例典型病例，分为上下两篇同大家分享。本篇具体叙述5篇。

　　给予甲氧氯普胺20mg、5%葡萄糖注射液100ml+肌苷0. 4g+维生素C2g+维生素B6 0. 2g、5%葡萄糖注射液250ml +泮多拉唑钠40mg、0. 9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注；同时给予口服药维U颠茄铝胶囊(斯达舒)及多潘立酮。

　　患者当晚仍诉腹痛不适，次日下午患者被人发现呼之不应，送入上级医院抢救无效死亡BOB全站。

　　因死因不明，患者家属怀疑社区医院存在误诊误治行为，提出尸检申请，于死亡后第3天行尸检。

　　尸检主要发现：病毒性心肌炎，心肌组织内可见散在以单核BOB全站、淋巴细胞为主的炎细胞分布，局部可见淋巴滤泡形成。病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重。

　　另见甲状腺炎、喉炎及胃肠炎、胰腺自溶、肺淤血,灶性气肿、水肿及出血、脾淤血、肾淤血、脑淤血水肿。

　　病毒性心肌炎患者发病早期易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎等一般病毒感染性疾病，分析误诊原因:

　　①临床表现缺乏特异性：病毒性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为疲劳、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。

　　②病情变化、发展快：病毒性心肌炎病情变化、发展快，,少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已达到严重心力衰竭或心源性休克,起病急骤、进展迅速，医护人员常来不及认识疾病患者便已经死亡。

　　③病因检查存在局限性：从病毒性心肌炎患者心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及实验室分离病毒的阳性率较低。

　　④病史询问及查体不仔细：本例首诊医院为基层医院，接诊医生对病毒性心肌炎警惕性不高，病史询问不详细，忽略常规体检重要性，加之医院缺乏必要诊疗设备，易对常见病“先入为主”，直接根据症状进行诊断。

　　入院前在社区门诊诊断急性胃肠炎，给予静脉点滴氧氟沙星，头孢唑啉等对症治疗。

　　2d内症状无好转。原有症状加重，伴有胸闷、烦躁不安。急诊科以急性胃肠炎收入消化科。

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　　入院查体：T39℃，BP 130/75mmHg，双肺呼吸音清晰，HR76次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝浊音界存在。肝脾肋下未触及。

　　实验室检查：WBC9.2×10^9/L。生化检查：肌酸激酶4238U/L，肌酸激酶同工酶2890U/L。急查心电图，窦性心率，ST段无特异性改变。按急性胃肠炎对症治疗，患者胸闷症状加重，气憋烦躁不安。急查肌钙蛋白为1.72 ng/L，心内科会诊诊断急性心肌梗死。转入CCU监护治疗，给予吸氧、镇静、扩张血管等治疗，症状明显减轻。

　　(1)临床症状不典型，急性心肌梗死患者疼痛典型部位在胸骨后或心前区。而有部分患者呈无痛性或不典型部位的疼痛，急性下壁心肌梗死患者心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用，而该患者有可能导致恶心、呕吐、腹泻典型急性胃肠炎症状的饮食史，易被误诊。

　　(2)心电图检查提示正常，忽略了非ST段抬高型的诊断，导致排除了心肌梗死的诊断。

　　(3)肌酸激酶、肌酸激酶同上酶明显高于正常，未引起重视，导致误诊，延误了治疗。

　　对于上腹痛，通常的经验是警惕心脏疾病，并做心电图进行初步筛查。但除了心脏外，血管病变也是一个潜在杀手，而且不易被识破，譬如主动脉夹层（动脉瘤破裂）及肠系膜动脉栓塞。

　　查体：体温37.8℃，血压140/85mmHg。急性病容，意识清。心肺检查未见异常。上腹压痛，元反跳痛，肠鸣音亢进。查血白细胞1.2×10^9/L，中性粒细胞0.87；尿白细胞3-5/HP。

　　予抗感染、解痉等对症治疗，腹痛症状无改善，患者次日晨突然出现面色苍白、大汗淋漓。

　　查体：双侧脉搏不等。急查胸部CT示：主动脉内膜钙化，钙化内膜向中央移位，提示：主动脉夹层。急转入心内科ICU，行血管腔内介入治疗，痊愈出院。随访2年，未再发作。

　　主动脉夹层临床表现复杂且无特异性，临床较少见，故临床医生特别是年轻医生对本病临床经验不够丰富，诊断思维片面、局限，诊治疾病缺乏整体观念，容易被一些表面症状所迷惑。遇有此类餐后出现恶心、呕吐伴腹痛、腹泻的患者只考虑到消化道疾病，而忽略了以消化道症状为首发或主要表现的主动脉夹层等心血管疾病，造成误诊。

　　提示诊治疾病过程中详细询问病史、仔细查体及全面分析辅助检查结果对于正确的诊断具有重要意义。

　　女，77岁，主因腹痛1d，于2007-01-12在外院按胃肠炎治疗无好转，前往其他医院就诊。

　　凌晨4点睡眠中突然发作腹痛，为右中腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，喜按，先后解4次成形大便。

　　无里急后重感，稍有恶心，未吐，无胸闷、心悸，无胸痛、肩背痛，发病前曾口服清火药(具体不详)。

　　外院给予颠茄口服BOB全站，654-2，左氧氟沙星、维生素B6静点，症状缓解不明显。既往冠心病，房颤，未转复，未规律诊治，有高血压史，规律服药治疗，否认慢性胃炎史。

　　查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率不齐，心音强弱不等，心律与脉律不符，腹平坦，腹软，右中腹靠外侧固定压痛，无反跳痛。

　　左侧卧位时右中腹可疑6cm×8cm包块，肠鸣音3～4次/min，无金属音。

　　心电图示房颤，血常规、电解质及心肌酶均在正常范围，立位腹平片未见肠梗阻表现。

　　给予改善微循环丹参酮、极化液静点，腹痛渐渐缓解至腹痛完全消失。腹部无阳性体征，次日腹部超声波：肠系膜上动脉斑块形成，腹主动脉硬化，斑块形成。

　　肠系膜动脉栓塞一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛、恶心、呕吐、频繁腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻压痛，肠鸣音活跃或正常，其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克、急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗坏死，预后凶险，死亡率很高。

　　本例误诊原因：(1)患者述说吃剩豆腐后发病，主观上考虑是胃肠炎，医生也顺杆爬；(2)没有认真分析病情，房颤患者突发腹痛很有可能是肠系膜动脉栓塞；(3)没有仔细查体，左侧卧位时右中腹可疑6cm×8cm包块，临床应密切观察病情，不要随便让患者回家，以免延误病情。

　　女，79 岁，因突发恶心、呕吐 3 h，于夜间1:00电话呼救，值班医生即刻赶往其家中。

　　患者自诉夜间睡眠时突感上腹部不适，伴恶心、呕吐 5 次，呕吐物为内容物，排不成形大便1次，无进食不洁食物史。

　　有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病及2型糖尿病病史4年，坚持口服扩张冠状动脉、抗高血压、抗血小板凝集、降糖药物及皮下注射胰岛素治疗，并结合适当活动，病情控制较稳定。查体无特殊。

　　上午8时再次查看病情，患者恶心、呕吐症状无明显好转，精神萎靡。追问胰岛素使用情况，患者诉近期血糖控制基本达标，近2d自行停用胰岛素治疗，即刻查指尖末梢血糖为19.8mmol/，考虑糖尿病酮症酸中毒，遂转诊上级医院。

　　确诊为糖尿病酮症酸中毒，予补液、胰岛素、纠正电解质及酸碱平衡失调等治疗3d 后症状消失，血糖下降至8.5mmol/L，血酮体下降至0. 6mmol/L。住院10d后患者病情好转出院。

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　　恶心、呕吐为非特异性症状，临床上引起此症的疾病较多，接诊医师需根据伴随症状进行鉴别诊断。有文献报道伴腹痛的糖尿病酮症酸中毒患者易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症。

　　此外，女性患者发生胃肠炎症状，还要警惕育龄期妇科急症，包括宫外孕和卵巢囊肿破裂，因为一旦变得血流动力学不稳定，后果可能不堪设想。